職安議題

文／張烽益

《死亡列車終點站》是2014年日本導演三宅響子與NHK合作拍攝的記錄片，台灣公共電視在2015年曾以《80秒殺人事件》之片名播出，最近在台鐵普悠瑪宜蘭發生事故之後，公視又再度重播。該片的日文全片名是：Brakeless（ブレーキなき社会）－ JR福知山線脱線事故９年，可以翻譯成《煞不住的社會》，或許更符合該片導演要探討更深層的凡事講究效率快速的「日本病」，這一個致命的社會潮流。

2005年早上，兵庫縣福知山線的一列滿載700個上班族的通勤電車，因轉彎速度過快，出軌撞上鐵道旁的公寓大樓，造成107人死亡（JR福知山線出軌事故）。事故發生的九年之後，導演三宅響子拍攝完成了這部紀錄片，訪談了當時的目擊者、生還者、重傷者、罹難者家屬、運輸交通專家、JR退休勞工等相關人士，全面性回顧與體檢這場事故的前因後果與教訓。

這部紀錄片不是警探辦案要去找追究責任找出兇手是誰，導演拉大了視野，探討了日本社會一味追求速度與效率的「日本病」的社會共業。導演從日本戰後的快速經濟發展，1980年代日本國鐵分割為四家民營公司，自負盈虧的業績壓力讓每班列車都有不能誤點的壓力，再加上日本上班族高度依賴通勤電車，一旦誤點，乘客會直接衝到駕駛室敲門向駕駛吼叫，其實是因為這些上班族也是有上班不能遲到的巨大壓力，這些整體社會講究分秒必爭，讓每個人如工蟻般忙碌的氣氛交相作用之下，最後一根稻草就壓在那名年輕就身亡的駕駛上。

身處在日本這個每個上班族被要求高度工作狂熱的社會，以企業任職來做為人生唯一目標，每天的準時通勤上班就內化為本能，日本不像台灣有機車等私人通勤工具的選項，因此，通勤列車的洶湧上下車人潮導致的延遲，再加上日本企業精實化生產的零庫存，移植到運輸業，就是零誤點的最高標準，這都讓最末端的駕駛，單獨背負了難以想像的沉重負擔。

福知山線發生事故的列車，由於前站乘客眾多上下車所累積的延遲80秒，讓該名駕駛不斷必須超速趕車，在出事的前一站，該列車還因煞車不及衝出月台80公尺，倒車後才能讓乘客順利下車，當然狂飆趕路，其社會壓力大到讓管理的監控室更是不斷催促誤點的列車駕駛，直到出事前一刻。

該班列車的年輕駕駛當場身故，不過難道就沒有人應該為這事件負責嗎?影片中，記錄了幾位罹難者家屬以法律訴訟追訴了西日本JR公司歷任的三位社長的過程，最後都獲判無罪，因為日本並沒有法律可以將企業法人定罪。其實對家屬而言，訴訟只是想找到一個出事的答案而已，以慰亡者在天之靈。

重大交通事故的出現，其實很少是單一原因，大多是系統性的錯誤不斷的累積，最後在一個細小裂縫中爆發開來釀成巨禍。因此，如何讓事故不再發生第二次，冷靜地抽絲剝繭找出系統性的缺失，進而依據專業建議，改進組織當中的細微SOP，才是一個交通事故發生之後所應該的作為，而不是一窩蜂地追究某個人的責任，因為如此一來，將會讓社會誤以為是個人因素所導致，只要那個人集中精神一點、多注意一點或是精神養足一點，就能避免事故發生，而錯失了系統性除錯(debug)的契機。

台鐵普悠瑪列車在宜蘭的出軌意外，造成18人的死亡，當大家一窩蜂獵巫地究責列車駕駛的個人歸因之外，不然就是以列車採購進行政治鬥爭，社會應該給駕駛與台鐵相關人員一個沒有壓力可以坦白說出實情的空間，畢竟沒有任何人是故意要讓事故發生，找出系統性缺失，不要讓事故再度發生，才是我們能學到的寶貴教訓。

其實，每一件工作場所職業災害事故的發生，難道也不應該是如此嗎？

畢竟沒有一個資方是故意要讓職災發生的，如何能讓職災發生的勞資雙方平心靜氣下來，忠實地說出事發經過，保留職災事故現場，讓第三方去調查職災原因，進而改進工作職場缺失，讓職災不再發生？而不是目前職災一旦發生，就是勞資對立爭訟衝突的開端，而錯失系統性除錯的契機，台灣顯然還有一大段路要走。

（作者為台灣勞動與社會政策研究協會執行長）