職安議題

接連的醬菜廠事故後，局限空間作業安全了嗎？

「丟一個畚箕下來！」聽到站在醃製槽底的兩人喊聲要工具，男子忙將畚箕丟下去，確認底下的兩名同事彎下腰開始今日預定的清理工作，卻看到他們抖了一下身體，人就趴倒在廢水裡[1]，「兩個人一邊走三步就倒下去，我要下去救，拿繩索綁他們，吸三口就沒有氣，我就趕快衝上來。」[2]雖然緊急將兩人送醫，但仍告不治。

2004年3月13日發生在桃園某醃製醬菜廠的這起事故，已是當年第二起醬菜工廠的工安事件；2月28日上午在彰化同樣發生工人進入醬菜槽作業後昏迷，最後造成四死一昏迷的悲劇[3]。不到一個月的時間，醬菜槽桶共奪去六條人命、一人昏迷。特別是彰化醬菜廠事故發生後，造成工人死傷的原因究竟是中毒、觸電還是其他因素仍未明朗，短時間內又再度發生嚴重事故，引起社會大眾對於這個傳統食品加工業安全衛生的關注。

為釐清事故原因，勞委會（現更名為勞動部）針對桃園醬菜工廠事故進行調查，發現深層槽體內的醬菜進行翻攪後，瞬間二氧化碳濃度高達4%，這已是立即危害生命健康的濃度。因此推測可能是在蔬菜醃製過程中所產生的二氧化碳，積累在槽坑醬菜液面附近，超過立即危害生命安全的濃度。此次調查也發現槽底的二氧化碳雖已達到影響人體的濃度（4%），但測定過程中槽坑內氧氣含量仍維持在19.5-20.5%之間（空氣中正常含氧量為20-21%）。

這個結果顯示在通風不良的場所、設備中僅以氧氣含量作為標準，不能避免其他有害氣體造成的傷害[4]。當時對於槽坑、人孔、鍋爐、密閉地下室、涵洞、油氣管線、廢水處理槽等這類的密閉空間或部分開放的空間，相關的安全規範主要見於「缺氧症預防規則」，而根據該規則，缺氧的定義為空氣中氧氣濃度未滿18%的狀態[5]，針對局限空間的安全衛生檢查重點，也以保持氧氣濃度在18%以上為標準[6]。

缺氧危險作業為局限空間中潛在危害之一，但局限空間的危害並不只限於缺氧，在2003年才公告的「局限空間作業危害預防要點」裡，就指出局限空間作業的危害包括了(1)缺氧、窒息；(2)硫化氫、一氧化碳等有害物中毒；(3)火災、爆炸；(4)感電；(5)被夾、被捲；(6)墜落、滑落；(7)陷住；(8)塌陷、吞陷；(9)熱或冷危害；(10)其他危害。從勞委會依2001年到2011年間的檢查報告分析結果來看，局限空間作業重大職災總共造成97人死亡、68人受傷，其中傷亡人數最多的前三種類型分別為中毒佔56.36%（93人）、火災爆炸19.39%（32人）、缺氧10.3%（17人），相關分析如下圖所示：

資料來源：職業安全衛生署中小企業安全衛生電子報

「缺氧症預防規則」不能涵蓋所有局限空間作業的問題，勞委會在這兩起醬菜工廠事故發生後的同（2004）年10月20日公布修訂「勞工安全衛生設施規則」（現改名為職業安全衛生設施規則），新增局限空間的規範章節，將相關的危害預防事項納入管理，作為檢查機構實施檢查及事業單位完備相關設施依循之依據[7]。後續亦多次修訂相關的條文，加強對相關工作者的防護機制。

從統計資料來看，自2004年「勞工安全衛生設施規則」修訂之後，加上勞動檢查方針常年將局限空間的災害預防納為監督檢查重點，從2005年後局限空間作業的重大職業災害死亡人數大致上為逐漸下降的趨勢，但隔幾年又會出現增加的趨勢，一旦發生，往往是嚴重的災害事故（參見下圖）。因局限空間作業的特性為臨時性、短暫性[8]，且難以用肉眼辨識危害，雇主和勞工容易輕忽災害風險而釀災。在局限空間發生的死亡案件，也包括了未配戴完善防護設備就急著進入局限空間營救同伴的救援人員[9]，加上局限空間作業往往因出入口受限，增加搶救困難，使得災害後果更為嚴重。

※為預防局限空間作業危害，2003年4月曾公布「局限空間作業危害預防要點」，該要點因2004年10月修訂「勞工安全衛生設施規則」後，於2005年廢止。

資料來源：2001-2010年統計資料來源為職安署中小企業安全衛生電子報，2011-2022年統計資料來源為職安署局限空間作業缺氧、中毒重大職業災害案例

局限空間作業充滿風險，不只是醬菜工廠，各行各業都有可能發生。從過去到現在，幾乎每次發生事故，就會帶來嚴重的傷亡。雖然隨著法規的修訂，這類的事故相較於20年前已減少，但每年都會發生的局限空間重大職災，意謂著這個工作環境對勞工的安全健康危害甚鉅；每隔幾年就會發生嚴重的職災事故，顯示工作現場的安全管理並未完全落實，讓勞工暴露在高度的危害風險之中。對於可預見的風險與後果，政府應更積極管理與監督改善安全措施，莫再等到悲劇發生後再來檢討。

[1]職業安全衛生署，93年度營造業以外行業重大職災實例摘要

[2]廖宗慶，2004/3/14，TVBS新聞網。沼氣嗆昏兩工人喪命榨菜槽

勞動部職業安全衛生署，93年度營造業以外行業重大職災實例摘要

[3]林宜慈、何炯榮、江良誠，2004/02/29，聯合報。疑吸入氨氣 倒臥醬菜槽3死 芳苑醬菜廠傳意外 檢警研判入槽作業缺氧昏迷 又吸入積水溺斃 另兩人急救未脫險。游振昇，2004/03/01，聯合報。醬菜廠意外 再添一亡魂 工人徐牽治不治 洪淑敏尚在昏迷中

[4]湯大同、賴全裕、吳幸娟，2006，醬菜醃製作業潛在危害氣體研究。勞動部及職業安全衛生研究所

[5] 缺氧症預防規則 （民國87年06月10日修正）

[6] 全國侷限空間作業安全衛生專案檢查中程計畫 (民國90年05月10日訂定)

[7]勞工安全衛生設施規則部分條文修正總說明

[8]根據「職業安全衛生設施規則」第19-1條，局限空間的定義為「非供勞工在其內部從事經常性作業，勞工進出方法受限制，且無法以自然通風來維持充分、清淨空氣之空間。」

[9]賈台寶、陳灜州，2002，侷限空間安全工作要項探討，勞工安全衛生研究季刊第十卷第三期，頁241-251。