石綿的健康危害與台灣現況
2016.02.02
文／李俊賢、蕭汎如、鄭雅文、王榮德
一、前言
石綿被「國際癌症研究署」（International Agency for Research on Cancer, IARC）歸類為一級人類致癌物質，已被證實可引發石綿肺症(asbestosis)、間皮瘤(malignant mesothelioma)、肺癌(lung cancer)，也可能導致喉癌(laryngeal cancer)與卵巢癌(ovarian cancer)。但因為石綿相關疾病的潛伏期達數十年，因果關係很容易被忽視[1]。
鑑於石綿的高度致癌性，歐盟國家已在2005年全面禁用石綿製品，日本與南韓則分別於2006與2009年全面禁用；至2013年底，全球已有超過50個國家全面禁採、禁用石綿。加拿大原本是石綿礦的生產大國，也在2012年宣布封礦，全面停產。為了處理環境中仍無所不在的石綿舊建材，許多國家建立環境監測與危害控制的機制，以保護拆除業勞工以及附近居民，避免在拆除舊房舍的過程中受到石綿粉塵暴露。
有關石綿引起的疾病問題，在社會安全保護機制相對薄弱的美國，自1970年代以來訴訟不斷，但在社會福利機制較完善的歐洲國家，包括德國、英國、法國，則以擴大職業病補償範圍作為因應，以降低訴訟案件[2]。部分國家，包括日本、南韓，則除了職災補償制度之外，另設置一般民眾公害救濟機制，對職災補償涵蓋範圍之外的受害者提供補償。
然而，至今仍有不少落後國家，政府為了石綿的表面經濟利益而持續使用石綿，漠視石綿對勞工與民眾的健康危害。其中，中國是石綿礦產量世界第二高的國家，產量僅次於俄羅斯，中國境內有50處石綿礦場，其中有90%位於西部少數民族區域；中國更是全球第一大石綿使用國，消耗量是第二大國印度的兩倍，且消耗量仍快速上升[3]。這些仍大量開採與使用石綿的國家，往往宣稱在安全的管理措施之下，使用白石綿是安全的。但來自中國的流行病學研究已指出，白石綿礦場的礦工與石綿製造業勞工，死於肺癌與呼吸道疾病的比例較一般民眾高出3~4倍；白石綿礦場的礦工，消化道癌症的死亡率也顯著偏高[4]；另一個針對1539名白石綿礦工進行的追蹤研究也發現，白石綿的累積暴露量越高，癌症及呼吸道疾病的死亡率也越高[5]。
在台灣，不僅職業性石綿疾病的認定率相當低落；政府對於無所不在的石綿瓦、石綿板與建築廢棄物，至今未有積極的監測、標示與管理措施；讓無數建築業、裝潢業、拆除業勞工陷於罹癌風險。又由於未全面禁用石綿，使得含石綿之成品被大量輸入。中國製建材是否含有石綿，是先進國家進口檢驗部門的稽查重點，但台灣政府仍未重視此問題。本文簡要介紹石綿的暴露來源及健康危害，接著回顧台灣本土病例、流行病學研究以及石綿暴露與管理現況，最後就石綿健康危害的預防政策提出建議。
二、石綿暴露
石綿是天然礦石，為纖維狀的水合矽酸鹽，可分為「蛇紋石屬」（Serpentine）以及「角閃石屬」（Amphibole）兩大類。蛇紋石屬只有白石綿（Chrysotile），又稱溫石綿，是目前使用最廣泛的石綿；角閃石屬的石綿纖維較長，致癌性也較強，包括青石綿（Crocidolite）、褐石綿（Amosite）等。石綿具有耐高溫、耐酸鹼、抗腐蝕、耐磨、絕緣等特質，再加上價格相對便宜，因此工業用途廣泛，主要石綿產品可參見表一。
石綿的暴露，可發生在開採、製造、使用與拆除等階段。依其進入產品之生命週期(life cycle)至少可區分為四波：第一波石綿危害，是指採礦過程中的石綿暴露，礦工為主要受害者；第二波危害，指的是勞工製造各種石綿產品的職業危害，遍佈於各種使用石綿物質的作業場所；第三波危害，指的是消費者或一般民眾在使用含石綿產品時遭受的暴露；第四波則是指舊屋拆除或改建過程中的職業暴露，拆除石綿瓦、地板與廢棄物清運業的勞工首當其衝。而不論是在開採、製造、使用、拆除或廢棄物清運過程，石綿粉塵均可能逸散至周遭環境，造成環境污染。石綿粉塵也可能沾附在工作者的衣服，使同住家人也受到暴露。
三、石綿的健康危害
國際癌症研究署（IARC）早在1977年即將所有類型的石綿，包括白石綿，列為第一類人體致癌物。石綿致癌的確切病理機制尚不清楚，但已知角閃石屬的青石綿、褐石綿似乎有較強的致癌性；一般而言，纖維較長的白石綿較易導致石綿肺症，而纖維較短的青石綿、褐石綿對惡性間皮瘤的罹病風險最顯著，但國際專家普遍認為，白石綿暴露也與肺癌、間皮瘤與消化道系統癌症罹病風險有顯著相關[1, 4, 5]。
根據2014公布的「赫爾辛基診斷與歸因準則」，石綿引起的疾病包括：石綿肺症、胸膜病變（pleural disorders）、惡性間皮瘤、肺癌；喉癌與女性卵巢癌也被認為與石綿暴露有關[6]。以下簡要介紹上述疾病類型與流行病學證據。
（一）石綿肺症（asbestosis）
石綿肺症是指石綿引起的肺部瀰漫性間質纖維化。石綿肺症與其他類型塵肺症有相似的臨床症狀與組織學特徵，但若患者有明顯的石綿暴露史，或是在細胞組織中檢測到石綿小體或石綿纖維，則可診斷為石綿肺症。
（二）惡性間皮瘤（malignant mesothelioma）
惡性間皮瘤是罕見癌症，為間皮細胞（mesothelium）的惡性病變，原發部位可能為胸膜、心包膜或腹膜的漿膜裡襯。由於疾病潛伏期可長達40年或以上，診斷上很容易忽視石綿暴露的影響。胸膜惡性間皮瘤患者的常見初始症狀包括呼吸困難及不明原因的胸膜疼痛，而腹膜惡性間皮瘤患者的常見初始症狀為腹部腫脹、腹痛及腸阻塞。診斷惡性間皮瘤的醫學檢驗方法包含胸部X光、電腦斷層掃描（CT）、採胸膜積液檢體作細胞學檢查等等，但是往往無法得到正確的診斷，甚至常被誤診為腺癌。目前最可靠的方法須仰賴病理切片及特殊染色，才能區分出是否為惡性間皮瘤，或是由其他部位轉移的惡性腫瘤。惡性間皮瘤患者在症狀發生之後的中位數存活時間 (median survival)大約只有8至14個月。
石綿暴露導致惡性間皮瘤的流行病學證據，首先是1960年由Wagner等人提出，他們發現南非開普省的石綿礦礦工及礦場附近居民有極高的惡性間皮瘤發生率。歸納累積至今的流行病學文獻，可推論男性的惡性間皮瘤有85-90%可歸因於職業性石綿暴露，若加上間接性的職業暴露（para-occupational exposure）及環境暴露，則有高達98%的男性間皮瘤可歸因於石綿暴露。由於石綿與惡性間皮瘤的高度相關，惡性間皮瘤也被視為「訊號/哨兵癌症」（signal or sentinel tumor）。亦即，一旦確診為間皮瘤，就應高度懷疑與石綿暴露有關。值得注意的是，抽菸與間皮瘤罹病風險的關連性並不強。
在許多國家，男性的惡性間皮瘤發生率有上升趨勢。以德國為例，男性惡性間皮瘤發生率由2001年的2.49/十萬人口，上升至2010年3.29/十萬人口件，但女性的間皮瘤發生率維持在0.7至0.8/十萬人口件[7]。以日本為例，男性間皮瘤的年齡標準化死亡率（WHO 2000世界人口）從1995年的4.11/十萬人口上升至2010年的7.27/十萬人口，而女性的間皮瘤死亡率變化不大，平均在1.39/十萬人口[8]。
生態相關研究(ecological studies)指出，各國間皮瘤的死亡率變化趨勢，與各國30~40年前石綿的消耗量呈現高度正相關。由於大部分工業先進國家的石綿消耗量在1980年前後達到高峰，因此可推測工業先進國家的惡性間皮瘤發生率，將會在2010~2020年間達到高峰[1, 7-9]。
（三）肺癌
石綿暴露與肺癌的發生率有高度相關，疾病潛伏期大約20年。石綿暴露者若同時有抽菸，則罹患肺癌的風險會加乘，換句話說，吸菸與石綿暴露對疾病的發生，有協同作用（synergetic effect）。在大部分工業先進國家，肺癌是男性最常見的癌症，其中職業因素約可貢獻5-10%的罹病風險；而在職業因素中，石綿暴露是重要致病因素。
流行病學研究大致已證實了石綿暴露與肺癌風險之間的關係，且此關係具劑量反應關係，亦即，石綿暴露的累積量越大，罹患肺癌的風險就會越高。石綿的累積暴露量一般以「纖維-年」（fiber/mL-year 或fiber-year）表示；根據「赫爾辛基診斷與歸因準則」，石綿累積暴露量超過25纖維-年的肺癌患者，可被認定為職業性肺癌[6]，但最近國際職業醫學專家組成的拉馬其尼學院(Ramazzini Collegium)卻認為比此更低之劑量即可發生。
四、台灣的石綿暴露與管理現況
台灣在1940年代，日本政府曾於花蓮豐田地區開採石綿礦，但產量有限。但自1960年代中期之後至1990年代初期，台灣進口了數量相當龐大的石綿，如圖一所示。這些進口石綿用途廣泛，包括房屋浪板、裝潢夾板、天花板、水管、紡織製品、包溫材料等等。在此時期，石綿粉塵滿佈廠房的情景十分常見。1986年偉恩颱風之後，發生全台石綿瓦大缺貨，當年也是台灣石綿進口量最大的一年（圖一）。
台灣進口的石綿大都來自加拿大，但2012年加拿大不再開採石綿礦，台灣轉向中國進口石綿原料，在2012年以來每年仍進口數百噸（表二）。
根據早期的石綿工廠普查資料，台灣石綿工廠的粉塵管理不良，不僅作業場所內石綿粉塵飛揚，堆積於廠區的石綿原料、殘渣、廢料與排氣口空氣，均可能污染鄰近地區，對廠外居民造成健康危害。此外，自1969年到1988年間，台灣在政府產業經濟政策的鼓勵下成為世界拆船王國；在此時期，全世界的廢棄油輪船艦有65%被運送來台灣處理，拆解後的廢鋼廢鐵則成為煉鋼原料。拆船業不僅高風險、高污染、易發生切割爆炸等職災，勞工也常暴露於石綿。
1989年，環境保護署將石綿公告為《毒性化學物質管理法》列管的毒性化學物質，並禁止石綿使用於新換裝的飲用水管及其配件；1997年，政府禁止製造、輸入、販賣及使用青石綿(Crocidolite)及褐石綿(Amosite)；1998將石綿之毒性分類為第二類毒性化學物質然而時至今日，與其他國家相比，台灣對於石綿的管制依然寬鬆。世界大多數國家已全面禁用石綿，但台灣政府依然允許某些石綿製品(包括煞車來令皮等)的進口與使用[10]。中國製建材如矽酸鈣板、水泥板與其他產品是否含有石綿，是先進國家進口檢驗部門的稽查重點。目前自中國進口的建材充斥台灣市場，但合成建材是否含有石綿，政府仍未重視，目前也沒有檢驗把關之機制。
台灣的建築環境仍隨處可見石綿，之前大量使用的石綿瓦、隔間板等建材仍無所不在，但政府至今毫無監測、標示與管理措施，讓無數建築業、裝潢業、拆除業勞工陷於罹癌風險。反觀日本、韓國、德國與其他先進國家，對於既有建築物進行石綿監測，並對有潛在危害的房屋建立登記系統[1]。此外，台灣對於建築廢棄物的石綿暴露也未有積極管理，是一大環境污染來源。
五、台灣石綿疾病病例報告與流行病學研究
台灣已有多篇石綿疾病的病例報告。近期的病例報告包括：一名瓷器工廠58歲男性，從事石綿壁板與墊片製造作業年資達30年，罹患惡性間皮細胞瘤[11]；一名78歲女性診斷有胸膜斑，詢問暴露史後發現，16歲時曾在花蓮石綿礦場工作一年[12]。在流行病學方面，台灣亦有不少研究報告。最近三年的研究發現如下：
- 楊孝友等人分析花蓮豐田地區（曾為石綿礦區與玉石開採製造區）居民死亡率，發現肺癌死亡率顯著偏高[13]；
- 楊孝友等人調查花蓮豐田地區有玉器切割工作史的民眾，發現罹患肺部纖維化的比例較高[14]；
- 吳威德等人連結勞保資料與台灣癌症登記資料，發現4962位舊船解體勞工的多種癌症死亡率偏高，包括肺癌及間皮瘤；工作時間越長，呼吸系統癌症死亡率也越高；從事瓦斯切割工作的勞工與高石綿暴露勞工，間皮瘤死亡率顯著偏高[15, 16]；
- 林承寬等人連結勞保投保資料與癌症資料，分析1950到1989年間於石綿相關產業投保的勞工，發現男性石綿業勞工的惡性胸膜間皮瘤罹癌風險顯著高於全台灣一般人口，標準化發生比（standardized incidence ratio, SIR）為2.86倍；1980年前即從事石綿工作者，罹患惡性胸膜間皮瘤的風險更高（SIR=3.68）；即使勞保受雇期間小於1年，勞工罹患惡性胸膜間皮瘤的風險仍顯著增高（SIR=2.61）；工作超過20年以上的男性勞工發生惡性胸膜間皮瘤的風險最高（SIR=5.78）[17]；
- 李俊賢等人分析台灣癌登記資料，發現在1997年到2005年間，有144位胸膜惡性間皮瘤個案，且有逐年上升趨勢[18]；
- 李俊賢等人分析健保資料，發現自1997年到2008年間，共有503個胸膜惡性腫瘤個案，亦即每年平均有40例[19]；
- 李俊賢等人分析台灣癌登記資料，發現單單2010一年中，就有73個病理確診之惡性間皮瘤(所有部位)新發生個案，顯示台灣的石綿疾病發生率增加（如表三、圖二所示）。
然而直至現今，勞動部或衛福部並未主動建立石綿疾病通報機制，對於曾暴露或目前仍可能暴露於石綿粉塵的工作者，勞動部也尚無任何有效的職業健檢追蹤機制。值得注意的是，勞保局每年花費近三億新台幣，補助事業單位為特殊危害作業員工辦理特殊危害健檢，但長期以來，勞保局經費補助的特殊健檢，似乎也從未提早診斷出重要職業病。
檢視歷年來屬石綿特殊危害作業工作者極少，其中屬三級或以上的管理人數幾乎年年掛零（表四）。此機制也僅限於在保員工，對於退休者並無追蹤管理；而石綿引起肺癌之潛伏期至少10-15年，間皮瘤則為30年以上，以致績效不彰。
六、如何防治石綿危害
世界大多數國家均致力於防治石綿危害，包括全面禁止石綿原料與產品的進口；但台灣仍未禁用石綿，又未積極管制環境中既有的石綿暴露，對高風險及退休勞工也沒有建立有效的健康管理機制。為降低石綿危害，我們提出下列建議：
（一）預防石綿危害
全面禁用石綿：政府應儘速禁用石綿，並強制目前仍在使用石綿的產業採用替代品，如玻璃纖維（glass fiber）、礦絲（mineral wool）、岩綿（rock wool）、陶絲（ceramic wool）等危害較小的物質；但人造礦物纖維的安全性也需長期監測。
進行既有建物的石綿監測與安全管理措施：對既有建物進行檢驗，找出有石綿的建物建立登記制度並作公告，並要求建物所有人在移除危害物質過程中應採安全措施，以保障建築、拆除業勞工與居民的健康。
落實石綿廢棄物的管理：石綿廢棄物應監測並以安全方式處理。
（二）職業健康管理與資料庫的建立
高暴露族群的定期健康檢查：過去或現在有石綿暴露者，應做登錄，並建立有效的健康管理機制，以早期發現徵候，檢查項目應包括：作業經歷、胸部X光檢查、肺功能檢查、咳痰檢查。因石綿疾病的潛伏期長達數十年，對於離職及退休員工也應依據風險高低，每年定期作健康檢查。
建立全國惡性間皮瘤及石綿相關疾病的登記通報機制：癌症登記資料庫應增加職業暴露資料欄位，包括：行業、職業、工作職稱等，以利後續職業癌症相關預防、補償與救濟政策的制定及推動。
（三）職業災害補償與公害救濟
應檢討職業病通報與認定機制：勞動部應檢討何以台灣的石綿疾病職業病認定率低落，並應積極鼓勵醫師通報職業病。
應建立公害救濟補償機制：對於非職業性暴露與環境暴露者，應建立合理的公害救濟機制。
（四）教育宣導
加強勞工職業安全健康教育：充分告知石綿的健康危害，並宣導職業傷病通報認定與補償制度的重要性。
加強全民教育：提高民眾對石綿問題的認知，瞭解暴露來源與其健康危害。
作者群：1國家衛生研究院國家環境醫學研究所
2台大公共衛生學院職業醫學與工業衛生研究所
3台大醫院環境及職業醫學部
4台大公衛學院健康政策與管理研究所
5成大醫學院公共衛生研究所
原文載於勞動者雜誌187期
[1]韓國透過Building Act of Korea以及the Regulations on Registration and Management of Building Registers兩法，要求韓國境內所有合法的建築物都該對於建造的基本細節有所紀錄，包含建築物的位置、建築面積、使用的建材、屋頂材料…….等等。
