職安議題

文／黃怡翎

前年一架復興航空GE222班機在澎湖馬公發生空難，造成48人罹難、15人輕重傷，歷經一年半的失事調查，飛安會今日（1/29）公布最終調查報告，認為此次事故的主因，在於飛航組員並沒有遵照標準作業程序、正駕駛對自身飛行技術過度自信，副駕駛也未提出質疑，加上過勞導致工作表現下降，因此造成此次災害的發生。飛安會同時也指出：該趟飛航為正機師的第三趟任務，雖有輕度疲勞，但仍在法定飛航時間和派遣規範。

飛安會的報告，顯然將此次事故主因歸咎在飛航組員的判斷失誤，卻輕忽了疲勞所帶來的風險與危害。在此次班機的飛航記錄器（黑盒子）中發現，飛機正駕駛在一個半小時飛航過程中曾咳嗽16次，並說：「我好累啊。」顯示駕駛已處於身心疲勞的狀態當中。

調查報告針對疲勞分析結果顯示：「事故當時，正駕駛員可能受事故前單日須飛航多航段，及每月高飛行時間、高值勤時間所累積之疲勞影響，導致工作表現下降。」從正副駕駛事故前的任務可看出，事故前三天，每日都需完成六趟飛航任務，而事故航班則為該駕駛當日的第三趟航程（參考下表）。

自2012年8月1日至2014年7月22日止，近兩年的時間裡，民航局對復興航務作業共執行1,044 次檢查，提出共41項意見，其中包括人力不足與人才流失相關議題4項、訓練不足1項。遺憾的是，這兩年來所看到的警訊，復興航空並未針對人力問題進行改善，而民航局也未強制提出相關要求。

再根據營運資料顯示，2014年（事故當年）5月與6月，相較於前一年同期，復興分別增加9.7%與15.3%之營運班次，但駕駛員人數卻減少3.7%。復興員工表示，ATR機隊飛機總數增加為10架，該機隊規劃之駕駛員/飛機比例為6比1。因此，10架飛機應需要60位駕駛員，但該機隊自2014年4月起，至少不足8位駕駛員。

復興機隊管理部經理表示，若連續3個月飛航組員之飛航時數皆超過85小時，以機隊管理而言就是一個安全警訊。而在飛安報告中則指出，復興航空為滿足2014年5月起營運班次之增加，同年5月至7月期間，ATR機隊駕駛員每日最高起降次數由2013年同期之6次增加為8 次。

營運資料亦顯示，2014年5月至7月期間，駕駛員累積飛航時數超過270 小時（平均每個月為90小時）者達30位；相較於前一年同期，僅4位駕駛員超過；即使於2013年旺季期間，亦僅只14位駕駛員累積飛航時數超過270小時。而此次事故的正駕駛最近90日內的飛航時間更高達278小時6分鐘，已高出安全警訊的標準。

接受飛安會調查訪問的復興航空員工表示：「復興是以最精簡人力經營，造成飛航組員高飛行時數與起降次數，此情況已多次向管理高層反應，但未獲重視。2014年以來人力短缺情況更為嚴重，相較於其他航空公司之國內線駕駛員，復興駕駛員每日須執行之航班較多，最多達8次起降。一般而言，每日4次起降屬正常可負荷，6次起降則勉強可負荷，8次起降則接近無法負荷。每日執行的航班增多時，則會覺得疲累，不易集中精神。」

飛安會調查報告最主要的目的除了釐清事故發生原因，更重要的是要從錯誤中找到改正與預防的方式，使得未來不再發生類似的案件，然而報告最後結論直指正副駕駛的過度自信，且未遵守標準作業流程，最終導致事故的發生，卻輕忽了造成這結果最大的元凶恐來自於「過度的疲勞」。

事實上，我們必須認知到過度疲勞所帶來巨大的風險。根據勞動及職業安全衛生研究所「睡眠與工作安全特展」資料指出，許多國內外重大工安事件，起因都來自於長期睡眠不足與過度疲勞，例如：1979年美國三哩島核電廠輻射外洩事件；1986年美國挑戰者號太空梭爆炸失事；1986年蘇聯車諾比爾核電廠爆炸意外；1989年美國艾克森凡爾德斯號油輪觸礁，導致一千一百萬加侖的原油漏入海中汙染事件；2001年美國密西根火車相撞事故；2009年台灣國道客運追撞十三車造成四死六傷事件；2010年印度航空墜機造成158人死亡事故等，案例實在不勝枚舉。

過勞，不僅嚴重危及勞工健康，更將造成社會公共安全與財物的龐大損失，台灣已是過勞之島，降低工時、避免長時間的加班，有效的疲勞健康管理，絕對是政府及各企業不容再忽視的重要課題。

（作者為台灣職業安全健康連線執行長）