台灣職業傷病的樣貌（下）
三、職業傷病的類型
職業傷病指的是因工作而造成的傷害與疾病。姑且不論台灣法規上的歧異的名詞與定義，職業傷病的分類大多先區分「災害事故」與「疾病」，前者指的是執行職務時遭受的立即性傷害，後者指的則是執行職務所致疾病，可能急性發作（例如急性中毒、心肌梗塞猝發），也可能慢性發生（例如慢性皮膚炎、塵肺症、癌症）。
職業醫學常依醫學專科分類方式，將職業病分為呼吸道疾病、肌肉骨骼疾病、皮膚疾病、肝臟疾病、心腦血管疾病、生殖系統疾病、腎臟疾病、神經系統疾病等類型；但在職業病的認定與補償上，也會依據致病成因做分類，例如熱危害疾病、震動引起的疾病、石綿相關疾病、塵肺症等。但須留意的是，「職業災害事故」與「職業病」時常不易清楚區隔，例如，滑倒造成的肌腱韌帶拉傷，可能被歸類為傷害也可能被歸類為疾病；外傷之後可能衍生慢性疾病問題，即「由傷轉病」，也會使災害與疾病的區分變得困難。以下概要介紹職業傷病的主要類型與台灣本土流行病學研究呈現的樣貌。
(1) 職災事故傷害
職災事故風險較高的產業包括營造業、礦石採集業、農林漁牧業、傳統製造業；原住民、外勞、勞力工作者、非穩定工作者、社會經濟階層較低者、小型事業單位工作者、長工時與夜班輪班工作者，則是發生職災的高風險族群。陳介然等人分析勞動部2013年的調查資料，則發現台灣受僱者在過去一年中，自評曾發生非致命性職業傷病的盛行率，男女分別為13%與10%，其中營造業男性受僱者甚至高達20%。統計分析也發現，事業單位規模小於50人、長工時、夜班輪班、工作心理負荷較高者，發生職災的風險較高(陳介然, 鄭雅文 et al. 2015)。
(2) 職業性呼吸道疾病
職業性呼吸疾病包括急性肺部疾病，如刺激性物質造成的氣管收縮、肺泡炎、肺水腫等，也包括慢性呼吸道疾病，如氣喘、慢性阻塞性肺疾、塵肺症、肺癌等。其中的塵肺症，是許多國家在工業發展初期最主要的職業病，也是歷史最悠久、人數規模最龐大的職業病，目前在發展中國家也仍是最主要的職業病。其他常見的職業性呼吸道疾病類型與其職業危害，整理於表5。
(3) 職業性肌肉骨骼疾病
職業性肌肉骨骼疾病是相當普遍的職業病，包括下背痛、頸肩症候群、肱骨踝上炎（網球肘）、腕隧道症候群等類型。其致病因素主要為人因性危害，例如負重、搬運、抬舉或推拉動作、重複性動作、長期振動、不正常姿勢、長時間站立或扭轉、坐式工作型態。而立即性災害事故如滑倒、摔落、撞擊、扭傷，也可能造成下背痛或其他肌肉骨骼疾病。此外，長時間過度勞動、缺乏休息、情緒緊張等社會心理性危害，也可能造成肌肉骨骼問題的發生或惡化(郭育良 2007)。
在大多數已開發國家，肌肉骨骼疾病是最常見的職業病類型，而就台灣的勞保職業病資料觀之亦不例外。根據勞動部2013年的調查，台灣受僱者在過去一年內曾有肌肉骨骼問題的比例高達60%，以肩、頸、下背或腰部的病痛最為常見(勞動部勞動與職業安全衛生研究所 2013)。
(4) 職業性皮膚疾病
職業性皮膚疾病的致病因子多元，主要來自化學性危害，如有機溶劑、電鍍液、黏膠、清潔劑、染燙劑、水泥、防腐劑、含金屬溶劑。但物理性危害（如濕熱、振動、紫外線、日光曝曬）、生物性危害（如細菌或病毒感染、植物毒液）與人因性危害（如反覆性磨擦），也可能造成皮膚疾病(郭育良 2007)。職業性皮膚病起初的徵兆往往隱而不顯，但倘若慢性發作則不易根除。
最常見的職業性皮膚疾病類型是接觸性皮膚炎，約佔九成以上，其他類型的職業性皮膚病還有痤瘡、疥瘡、白斑病、凍傷、灼傷等。接觸性皮膚炎又可分為「刺激性」與「過敏性」兩類，前者好發於染製業、美容美髮業、營造業、清潔業、化工業、高科技電子業，而後者與接觸過敏性物質有關。根據郭育良教授等人的研究，台灣男女性受僱者中在過去一年，曾罹患職業性皮膚疾病的比例分別為4.4%及4.2% (Shao, Yeh et al. 2001)。
(5) 職業性石綿相關疾病
石綿為致癌物質，可能導致的疾病包括石綿肺症、肋膜病變、惡性間皮瘤、肺癌、喉癌、卵巢癌。大多數國家（包括台灣）已全面禁用石綿，但由於過去大量使用且疾病潛伏期漫長，導致石綿相關疾病現今仍是許多工業先進國家的重要職業病。
台灣在工業化過程中也曾大量使用石綿，石綿建材製造工廠曾遍布全台，鍋爐管線與保溫隔熱設備也使用大量石綿，此外，台灣曾是世界拆船王國，拆船工人是石綿暴露的高風險職業族群。直至現今，裝潢或拆除房屋工人也仍可能暴露於石綿粉塵中。根據過去的石綿消耗量、暴露量與疾病潛伏期推估，台灣應有為數不少的石綿疾病；但歷年勞保職業病統計資料卻顯示，獲得勞保認定為職業病的石綿疾病件數屈指可數，顯示低估問題嚴重(鄭雅文 2017)。
(6) 職業性癌症
癌症是台灣目前最主要的死因，可能有一定比例的癌症起因於職場危害，但由於潛伏期漫長，認定相當困難。國際癌症研究組織（International Agency for Research on Cancer, IARC) [1]迄今發現120種「確定致癌因子」（Group 1）與82種「極有可能致癌因子」（Group 2A），當中有不少是職場和產業製程中常見的物質，例如石綿（造成肺癌和間皮瘤）、紫外線輻射（造成皮膚癌）、游離輻射（造成血癌）、木頭粉塵（造成鼻咽癌），以上均屬Group 1。輪班（提高乳癌風險）與四氯乙烯（造成食道癌）屬Group 2A，也是常見的職業危害。
根據王榮德教授研究團隊的推估，台灣2011年時暴露於致癌物質的工作者人數約225萬人，而男女性罹患24類職業性癌症的件數分別為4675件與936件，其中以職業性肺癌最多，男女性推估件數分別為395-1728人及82-411人(王榮德 and 潘致弘 2014)。然而勞保實際認定為職業性癌症的案件數極少，有明顯低報問題。
(7) 職業性心腦血管疾病
職業性心腦血管疾病可由毒性化學物質（如一氧化碳、有機硝化物、二硫化碳、氟氯碳化物、含氯有機溶劑、鉛、砷等）或物理性危害（如噪音、異常溫度、異常氣壓）引起。但在東亞國家（包含日本、南韓、台灣、中國），因工時過長或工作負荷過重導致的心腦血管疾病，是最受重視的職業性心腦血管疾病。
台灣在1991年首度頒布《職業引起急性循環系統疾病診斷認定基準》（2010年更名為「職業促發腦血管及心臟疾病（外傷導致者除外）之認定參考指引」），之後經多次修訂。依據勞動部公布的認定指引，符合工時、工作型態與突發壓力事件等一定標準的腦血管疾病（包含腦出血、腦梗塞、蜘蛛膜下腔出血、高血壓腦病變）和心臟疾病（包含心肌梗塞、急性心臟衰竭、主動脈剝離、狹心症、嚴重心律不整、心臟停止、心因性猝死），可被認定為「職業促發腦血管及心臟疾病」，也就是俗稱的過勞心腦血管疾病。
(8) 職業性精神疾病
長時間工作、過度勞累、職場人際衝突、霸凌、暴力與騷擾，已知是導致身心壓力疾病的因素。在特定職業族群，如緊急救難人員、警察、消防員、社工、記者，經歷或目睹災難事件，已知是造成「創傷後壓力症候群」的重要職業危害。台灣本土流行病學研究也指出，遭遇職災的勞工是罹患「創傷後壓力症候群」與重度憂鬱症的高風險族群(Kuo, Liao et al. 2012, Lin, Guo et al. 2012, Lin, Shiao et al. 2014)。勞動部在2008年首度將「創傷後壓力症候群」列入勞保「職業病種類表」，並在2009年將精神疾病納入為勞保職業病的補償疾病類型，同年也頒佈《工作相關心理壓力事件引起精神疾病認定參考指引》(鄭雅文 2013)。
(9) 其他
其他職業病類型尚包括聽力受損、生殖系統疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、神經系統疾病、生殖危害、傳染性疾病、異常溫度疾病等，其規模與影響亦不可小覷(郭育良 2007)。
四、職業傷病的監測統計機制
台灣職業傷病的監測統計機制相當分歧，以下簡述其內容與限制。
(1)《職業安全衛生法》雇主通報重大職災之責任
《職安法》第37條第2項規定，事業單位工作場所發生重大職災，雇主應於8小時內通報勞動檢查機構。在此，重大職災的定義為「一死、三傷、一住院或其他經中央主管機關指定公告之災害」；雇主若未依法通報，勞檢單位可對其處以三萬元以上三十萬元以下罰鍰。然而在實務上，重大職災未被依法通報的問題頗為常見，「重大職災」的界定亦有過於狹隘的問題，不僅未涵蓋受傷程度未達此嚴重程度之災害事故，亦未涵蓋非急性的傷病或慢性發作的職業病。
(2)《職安法》雇主主動填報職災紀錄之義務
《職安法》第38條另規定，中央主管機關指定事業之雇主，應填載工時損失達八小時以上之職業災害，按月報請勞動檢查機構備查。然而，規定需自主填報的事業單位並不全面，且長久以來事業單位隱匿不報的問題早已為人詬病。
(3)勞動部職業傷病通報資訊系統
勞動部職業安全衛生署（以下簡稱職安署）另有建置「職業傷病通報資訊系統」。依據職安署的說明，勞保局核定職業傷病給付時，應通報中央主管機關，而勞工發生職業傷病者，其本人、雇主、就醫之醫療機構等有關人員得主動通報。職安署並編列補助，以經費獎勵方式，鼓勵十大職業傷病防治中心及職業傷病診治服務網絡醫院的醫師主動通報。然而此機制並不具強制性，且僅以慢性發作的職業病為通報重點，難以呈現台灣職業災害的全貌。
(4)《勞工保險條例》的職災給付
勞保局每年公布的職災保險現金給付資料，是另一個職業傷病統計來源。
《勞工保險條例》第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費；第54條規定，被保險人遭遇職業傷害或職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經診斷為永久失能，得請領「失能給付」；第64條規定，被保險人因職業災害致死亡者，其遺屬可依規定請領「喪葬津貼」、「遺屬年金」或「職業災害死亡補償一次金」；第42條之一規定，被保險人罹患職業傷病，應由投保單位填發「職業傷病醫療書單」申請診療（即「醫療給付」）。
然而，勞保的職災給付資料有下述問題，因而無法完整呈現台灣的職業傷病樣貌。首先，勞保的涵蓋率雖由1998年的79.6%提高至2016年的86.7%，仍有超過13%的工作者尚未納入保險涵蓋範圍，未強制納保的族群包括，受僱於未滿五人事業單位者、無固定雇主的受僱工作者（例如營造業臨時工）、60歲以上或已領取勞保勞年給付而仍繼續從事受僱工作者、未加入職業工會或漁會的無一定雇主或自營作業勞工，與具公保身分的公部門員工等，未強制納入勞保的族群有很多屬於高職災風險產業。其次，不能工作達四日以上的職業傷病者，始得申請勞保職業傷病給付；反之，失能程度較輕的職業傷病，未被納入職災保險涵蓋範圍。再者，職業病診斷率低落，且職業傷病認定程序冗長繁複，也使真實的職業傷病問題被低估(鍾佩樺 and 鄭雅文 2010, 陳介然, 鄭雅文 et al. 2015)。
五、勞保職災給付統計的職業傷病樣貌
上述職業傷病統計機制均有限制，但勞保職災保險給付資料，是其中最全面的職業傷病統計資料來源，也是國際上比較的主要統計方式。以下說明勞保職災給付統計呈現的職業傷病樣貌。
(1) 勞保給付整體概況
根據勞保局的資料，勞保投保人口逐年增加，勞保普通事故給付件數與總額也穩定成長，至2017年達161.7萬件，總給付額度為3,829億。
在職災保險給付方面，包括現金給付與醫療實物給付兩類。自2012年以來，職災現金給付（包括傷病、失能、死亡）件數與總額均呈下降趨勢，在2017年給付件數為為五萬二千多件，給付額度為36.7億左右；職災醫療給付件數與額度每年在150萬至187萬件間，在2017年有162.5萬件，給付額度為29.5億(表6)。
(2) 職災千人率
勞動部依據職災保險給付資料，計算每年各產業的職災千人率（全年領取職災現金給付人次／年平均勞工保險投保人數×1,000‰）。2017年全產業職災千人率為2.773，依據產業別分析並排除通勤職災，可發現在全部產業中，職災千人率最高的產業是營造業（10.570），其次為用水供應與污染整治業（4.717）、運輸倉儲業（4.364）、住宿餐飲業（3.864）、礦業與土石採取業（3.720）、製造業（3.209） [2]。
(3) 職災死亡率
職災保險給付中的「死亡給付」，是國際比較的重要指標。從勞保職災死亡給付資料可發現，台灣在2017年有545件死亡給付 [3]。死亡職災發生率最高的是礦業及土石採取業（0.531），其次是營造業（0.096） [2]，而原住民勞工的職災死亡千人率是全產業勞工的3倍，外勞的職業災害發生率則是全產業勞工的1.37倍。然而，未強制納入勞保因而並無清楚職業傷病統計數據的族群，包括小型事業單位受僱者、臨時性受僱者、自雇者、青少年勞工，也是發生職業傷病的高風險族群。
台灣的職災死亡率為每十萬投保人口5.31件，與歐洲國家2015年的資料、美國及日本2016年資料相較，可發現台灣職災致死率高於大部份工業先進國家，包含英國（0.8）、德國（1.0）、挪威（1.5）、芬蘭（1.8）、西班牙（2.3）、義大利（2.4）、法國（2.6）、日本（1.6）、美國（3.6）。若考慮仍有許多高風險工作者未納入強制納保範圍，可推估台灣實際的職災致死率應遠高於上述數據。即便排除交通事故，台灣的致死性職災發生率仍顯著高於大多數先進國家。
(4) 職業病補償率
勞保局自1987年始有職業病給付數據。勞保歷年來給付的職業病類別與件數，可參見表7。在1999年前後，勞保給付的職業病類型以「礦工塵肺症及其併發症」為最大宗，與勞保局在1998年公布「勞工保險被保險人離職退保後經診斷確定罹有職業病請領職業災害保險給付作業處理辦法」，開放罹患塵肺症的退休礦工可請領職災失能給付有關。1999年前後也有數十位「異常氣壓」職業病個案獲得職業病給付，與當時台北捷運工程發生壓氣工法處理不當而使多名工作者罹患潛水伕症有關。在此時期也爆發RCA員工集體罹癌爭議，歷經近20年的爭訟，終於在2015年由台北地方法院一審宣判，認定RCA員工罹癌為職業病，勞動部隨即以專案方式決定發給職災給付，使職業性癌症的認定件數突然增加至146件。近年來，因過重負荷導致的心腦血管疾病案例日益增加，至2010年，因壓力事件導致的職業精神疾病亦開始出現。
然而相較其他先進國家，台灣的職業病補償件數相當低落，職業病類型大多為手臂、頸肩、背部等肌肉骨骼疾病。以2017年的勞保職業病給付資料為例，當年總共有631件職業病給付案例，其中即有63%屬肌肉骨骼疾病（包括手臂頸肩疾病有、職業性下背痛），另17%為呼吸疾病（包括塵肺症、矽肺症、石綿肺症），13%為過勞促發的心腦血管疾病。除此三大類型之外，其他類型的職業病案件則寥寥無幾。
(5) 職災醫療給付
根據《全民健康保險法》第94條，「被保險人參加職業災害保險者，其因職業災害事故所發生之醫療費用，由職業災害保險給付。」也就是說，職災醫療費用應由職災保險來負擔，而非全民健保。而根據健保署公布的「全民健康保險保險人受託辦理職業災害保險醫療給付費用償付辦法」，職災醫療費用乃採核實認定制，不論住院或門診，醫療院所均須依病患所持的「職業傷病醫療書單」向勞保局申報職災醫療費用，再向健保局申請職災醫療費用。勞保局則定期整理財務，償付職災醫療給健保署。
由勞保局公布的職災醫療給付資料可發現，職災醫療給付件數每年大致在150萬至187萬件間，給付額度大致在27億至34億，其中住院醫療費用佔47-58%左右，門診醫療佔32-44%左右，預防職業病健檢費用比例則大約在8-10%（如表8所示）。以2017年的統計來看，該年職災保險給付總額總共66.1億元，其中醫療給付所占的比例為45%（表6）。
雖然職災醫療的給付規模可觀，但根據勞動部2013年的調查，因工作受傷或罹患疾病的受僱者，使用職災醫療的比例只有2.88%。換言之，有相當高比例的職業傷病患者，並未使用職災醫療。此現象造成職災醫療未由職災保險負擔，反轉嫁由全民健保承擔，也造成職業傷病不易被看見。
從上述職災保險給付資料可見，台灣職災致死率仍高，然而職業傷病問題卻未能呈現，低估問題嚴重。
在《職業災害保險法》獨立立法已成為社會共識之時，除了徹底整合散落各處的法規、涵蓋所有受僱者、合理提高給付額度等制度改革工程，也須檢視職業傷病通報與認定機制，尤其應改善現行多軌且相互牴觸的認定程序和繁複的職災醫療就醫程序，才能真正確保勞動者傷病補償與預防權益。
（作者鄭雅文為台灣職業安全健康連線理事長與台大健康政策與管理研究所教授、陳宗延為台北市立聯合醫院住院醫師）
上一篇：台灣職業傷病的樣貌（上）
[1] 其類型可參見IARC網頁。
[2] 勞動部職業安全衛生署統計資料，勞工職業傷害傷病、失能、死亡之類型（瀏覽日期：2018年6月26日）。
[3] 本人死亡一次金，不含失蹤津貼、遺屬給付。
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