活動紀錄

郭淑珍（國防醫學院通識教育中心副教授）

理論上大家都是健康的，但為什麼有些人健康、有些人不健康？而什麼是「健康不平等」？跟「社會不平等」有關係嗎？

關於健康不平等，有一些常見的想法，像是健康不平等是自然的，就像生物特徵的多樣性，甚麼狀況都有。或者認為健康可以藉由後天努力得來的，就像教育、收入與職業一樣可以透過努力獲得的，有人的健康狀況不好，是因為沈溺於抽菸、喝酒，不努力維繫健康。

那為什麼會有健康差異？一個是生物性變異，像年齡別的死亡率差異，這部分比較難去做什麼。第二個是高風險的行為，像日前發生的飛行傘意外，一陣風來就發生事故，有些是宗教因素，拒絕輸血等醫療措施。或是接受、選擇某些健康行為，像做運動、控制飲食等。

再來是暴露在不健康與高壓力的生活與工作環境，例如過勞。我們學校的教務長在9月猝死，那天是九三軍人節，學校放假但他還是得進辦公室處理公務。他太太一直打電話都找不到他，後來被發現他倒在寢室床邊已無生命跡象。他過世前有提到身體不舒服，但工作繁重，也沒辦法請假休息。即便大家都意識到他是過勞死，但討論的方向都不會往這裡走。

另外是在離島、偏鄉地區，許多的公共服務都受到限制。最近學校都已經開學，一些偏鄉小學，卻還招聘不到教師，可以想像住在這個地方可獲得的教育資源是低於都市地區。醫療資源也是有同樣的問題，偏鄉交通不便，患者就醫並不容易，而當地的設備設施也不足。例如一個C肝病人，他可能是小時候打針時受到感染，導致40歲就肝硬化，住在偏鄉就醫不便，最後英年早逝。從這樣的例子來看，我們就必須去關心發生在弱勢族群身上的健康不平等。

對社會學或公衛學者來說，會比較關心的是這些行為，真的是「自己」的選擇嗎？我們都知道要吃新鮮的食物，但有些地方就是明顯有困難去獲取比較新鮮的食物。或是像運動，做運動是要花時間的。國民健康署都會宣導要多運動，我自己之前做計程車司機的相關研究，這些司機都會覺得這樣的要求還滿好笑，一整天開車已經很累了，回家只想睡覺好好休息，哪有空去做運動。我們也有接觸到一些公衛護士，他們都在勸人家運動，但其實自己根本也沒時間做運動。

1848年，英國通過公共衛生法，當時法案的推手Edwin Chadwick從勞動人口衛生狀況調查報告指出，不同階級的人，他們的平均餘命差很多，上流階級和專業人員平均餘命是35歲，零售商是22歲，勞工、技工和僕役只有15歲。現在大部分國家的死亡率絕對水平都在下降，但是不同社經地位、教育背景、所得之間的死亡率相對水平就有上升趨勢，顯示出社會不平等的差異，健康不平等其實也就是「健康的社會不平等」。

如果群體之間的健康差異是因為醫療資源的數量、品質分佈的差異、工作職業暴露環境等因素所造成的，就是健康不平等，這是我們必須去關心的。例如，城鄉的居民，兩者在交通、醫療、教育上的資源有所差異，結果會造成他們在健康上的不同，這就是我們必須關注與解決的。

對於健康不平等有幾個解釋模型，包括行為文化模型、物質環境模型、社會選擇模型、社會心理模型與生命歷程模型等。英國最近很多研究都從生命歷程出發，前陣子報導者所出版的《廢墟少年》，這些邊緣少年出生在高風險家庭，無法獲得良好的生活環境、教育資源等等，住家環境可能是充滿污染的工廠或危險道路，能找的工作機會也有限，往往都是低薪高風險的工作，這些因素都會造成他們在生命各個階段的健康不平等，在生命各階段都必須採取行動去改變因社會結構帶來的不平等問題。

幾年前國健署有出版一份《台灣健康不平等報告》，報告指出，藍領勞工的死亡率比白領高出84%，其他的還包括區域：最弱勢地區的嬰兒死亡率高於最優勢地區，無論是早產或足月生產之嬰兒死亡率皆然。家庭的收入與8歲兒童的學業表現有強烈相關，為什麼要去關心小孩的學業表現？因為這會影響到他後續的教育狀況，也會影響他的工作類型，當然也會影響他的健康。還有像是交通事故，經常會被認為是個人因素，但其實不然，從孩童的交通事故來看更明顯。都市以外地區的大眾交通運輸系統不方便，公車一班要等半小時以上，也沒有捷運，大家幾乎都騎摩托車，發生故事的機率就高於都市地區。雖然呼籲民眾騎車要小心，但改善道路系統的設計、增加大眾交通運輸等其他方面更可能改善這個問題。

接下來我想和大家分享過去我所做的研究。檳榔會被關注是與口腔癌息息相關，口腔癌是國人十大死因之一。主流論述是這些會嚼檳榔的人都是一些不愛惜自己生命的人，這個論述隱含著只要大眾有充足的健康知識、正確的態度，人們就能實踐健康行為。事實上，就我訪談的這些司機，他們都知道嚼檳榔會影響健康，這也表示我們的衛教很成功，大家都知道。那他們為什麼還要吃？是單純的不聽勸、不愛惜生命嗎？

對這些司機來說，嚼檳榔是一種社交，讓他們可以融入這個環境的一個方式。而且他們每天的工時很長，有的高達14小時，如果沒有載到客人，一整天等於是白跑了，不但沒有收入還有油錢的支出，讓他們心理壓力很大。又像一些營造工人，他們會喝保力達B來提神，雖然結果是讓他們酒精成癮。

像林立青最近出版的書《如此人生》，書中有一個從事夜間工作的工人，夜間工作的工資高，但違反人的生理時鐘，起初靠著吸毒來提神，結果就成癮，很多人一開始用不是為了濫用這些物質，但最後卻不得已上癮。我那時候去做司機的相關研究時，他們也覺得我們不懂他們的生活與工作，但對他們來說就是沒有時間與自由去實踐他的健康意識。要消弭健康不平等的問題、促進民眾的健康，並不是只有某個政府部門的工作，社會結構、群體情境等等都會影響人的健康，健康政策不是只有衛福部、勞動部單個單位的工作，需要整體社會和跨政府、跨部門的行動計畫，從社會決定因素著手消弭健康不平等。

鄭雅文（台灣大學健康政策與管理研究所教授）

今天會先談台灣職業傷病樣貌，內容主要是來自之前寫的一篇文章，在職安連線的網頁上可以看到全文。再來是談職災者的經驗、職災補償制度的意義與現在整個制度的問題與出路。

我們如果研究職業傷病，第一個是要分類。工作上會遇到的危害類型，分為物理，像工作環境裡的噪音；化學品，特別是在高科技產業，使用很多不同類型的化學物質；生物性，如細菌、病毒等，在醫療院所、農業畜產與屠宰場的工作人員容易有這類的職業風險；身體跟機器的互動叫人因性；還有社會心理性危害，也就是與工作設計、組織管理等相關，如長工時、職場霸凌，我們現在職場這個問題相當普遍。各種環境因素都可能會導致災跟病。

知道什麼是職業傷病，那數量規模有多少就要依靠統計來源。目前我們的監測統計機制有四個，第一個是《職業安全衛生法》規定工作場所發生一死或三傷或一住院的職災，雇主有通報責任。第二個也是《職業安全衛生法》， 50人以上企業只要發生請假一天以上的職業傷病，雇主主動填報，但這個不太準，因為是鼓勵性質，企業多未填報，數據基本上是不能用的。第三個是職安署有成立一個「職業傷病通報系統」，數據來自各傷病中心，也是鼓勵性質，希望醫師通報，不過這個機制多是職業病。第四個是勞保的給付資料，像我們知道要獲得癌症的相關統計，就是利用健保給付，因為保險的人口涵蓋率高，勞保雖然還有很多漏網之魚，但涵蓋率是高的，世界各國的統計資料主要也是來自職災保險的資料。

台灣每年重大職災的死亡人數，差不多在三百多人左右，若從每十萬名勞工死亡率來看，數據似乎是逐年減少的，2014年後下降更多，這是因為重大職災統計的母數是職安法的適用對象，職安法於2013年修法後增加適用對象，所以分母快速上升，死亡率就快速下降。事實上我覺得沒有改變，而且有很多未通報的職災事件。

勞保的涵蓋率比較高，是我們了解職業傷病樣貌的重要來源。普通事故的給付在這幾年逐漸上升，每年大概支出3800多億，而職災在現金給付與實物給付（如醫療）兩項加起來大概是66億。職災給付件數每年大概有5萬多件，若是醫療給付件數，每年是162萬件。我們現在是普通事故保險和職災保險都在勞保裡，在勞保裡，職災保險的規模是很小的，66億看起來很多，但跟3800億比起來差很多。我們應該要在目前的綜合保險裡做一些區隔，讓職災有其專業性。

這張圖是這幾年勞保職災現金給付的狀況，如果去算每十萬人口的死亡率，也是高出國際甚多。

我們先來看一下職災醫療，我覺得這是值得大家去了解的議題。所謂職災醫療，就是當勞工發生了職業傷病，其醫療費用就由保險來支付。像八仙塵爆，持續的治療與復健費都要花很多錢，那這筆錢由誰來支付？健保法的規定很明確的就是要找業者代位求償。如果今天有個勞工以虹吸管吸柴油，嗆到引發吸入性化學性肺炎，後續的醫療費用幾百萬，因為他是工作導致的傷病，就由職災保險去付他的醫療費。

勞工發生職業傷病之後，不像德國或日本有專門的勞災醫院，我們的傷病勞工還是去一般醫院，但他要先拿到職災醫療書單，就可以減免部分負擔的費用，醫療院所再申報職業傷害門診醫療費用，由勞保來支出。這邊比較複雜，健保有總額管制，如果我們這家醫院總額是一千萬，服務超過一千萬的部分就會打折，因為服務超量了。這跟職災醫療有什麼關係？因為錢是直接從勞保到健保，一塊錢就是一塊錢，而且職災這一塊切出來，就不會佔到總額，醫院通報愈多的職災，效益愈好，醫院就有意願通報。而對勞工來說，也可以減輕醫療負擔。但對輕傷的職災勞工來說，部分負擔只是付個50、100塊，申請的手續又很麻煩，就不會想要去申請。必須要思考如何改進，讓職災醫療的申請手續變得更為簡便。

目前職災醫療給付的金額大概是29億左右，包含了住院、門診與健檢，給付件數是160萬左右，扣除健檢約有130萬件。以住院和門診來看，職業傷病的類型是什麼？最容易被認定的是職災事故，佔了6成，有一半以上是和交通有關的，另外還包括墜落、肌肉骨骼、脊髓損傷等等。這些數字是勞保已經給付的資料。

我們從《勞動環境安全衛生狀況認知調查》的資料，可以看到另一群有職業傷病，但卻沒有在勞保數據裡的。這個調查報告是每三年做一次的工作環境調查，裡面有一個問卷的題目是「過去一年，您是否因工作關係而受傷或罹患疾病？」有受傷和生病的比例還滿高的，若有傷病情形，進一步詢問就醫方式，包括使用自費就醫、健保還是用職災醫療書單？7成以上都是用健保，所以有很大一部分還是被健保吸收，也造成職業傷病不易被看見，看不見職業傷病就無法預防，而且也造成財務的分擔不合理，因為職災保險的費用是由雇主負擔，全民健保是大家一起承擔的社會保險。

我們用最近一次調查的資料，依每月薪資來看受僱者自評在過去一年曾因工作受傷或生病的比例，我們可以看到薪資分佈在性別上有很大的差異，女性多從事服務業，服務業薪資整體是低於製造業，即使是男女在同一個產業，女性薪資通常也偏低。職業傷病和薪資高低有很大的關係，愈低薪就愈容易有職業傷病，不好的事情都集中在低薪工作，例如夜班輪班、長工時等等。

過去我做了一些研究是關於職災者發生職災之後他的身心問題。最近，郭育良教授的研究團隊發表很多文章，我就不一一贅述，研究對象有住院病人，也使用健保資料。從他的研究發現職災勞工有非常高的比例出現心理疾病，創傷後壓力症候群（PTSD）、重度憂鬱症、自殺傾向。我和我指導的學生也做了調查研究，但我們不是追蹤性，而是橫斷性的研究。根據我們的調查，在過去一年曾遭遇職業傷病的勞工，出現心理疾病症狀的比率比未曾遭遇職業傷病的工作者高出2.4倍。這是量化的資料，另外我也做了一些訪談，部分是和我的研究生一起進行。

我記得我第一個訪談的職災勞工是一個從事營造的工人，三十出頭，在台南科學園區做涵管工程。某個禮拜天因為趕工，他配合回去工地趕工，突然崩塌將他埋在裡面。人救出來但顏面嚴重損傷，傷後都是他媽媽在照顧他。在訪談之前，轉介的醫師告知個案有PTSD。個案傷後的就醫過程不順遂，一開始的醫院僅幫他把外傷縫補了就讓他出院，但裡面的骨頭都是碎的，後來是到成大醫院重新開刀幫他補好。

他是零工，災前和老闆的關係很好，這個老闆包工程賺了很多錢，雖然他的工程一天到晚發生職災，但還是可以接到很多公共工程，因為只要出事就把公司收起來再開一家去標工程。這個勞工受傷之後，老闆還有同事都排擠他，妻子也疑因家暴而離開了。我去做訪談的時候，已經是事發後好幾個月了，但他什麼補償金都沒有拿到，連醫療費用也沒有拿到。

後來我陸續又訪了幾個職災勞工，許多勞工災後的經濟狀況還滿不好的。有些會據理力爭的職災勞工，不是國營企業勞工，就是自己本身是小雇主。愈弱勢的就愈弱勢，本來知識、教育程度好的，他有資源去為自己爭取權益。過了幾年之後，我又做了一些訪談，看到的狀況和那時候差不多。社會學者謝國雄在90年代做的《純勞動》研究，裡面談的問題與狀況，現在幾乎還是一樣。

我們在2014年、2015年訪這52個勞工，有一半是事故，有一些是肌肉骨骼疾病，也有一點是其他的職業病。當時研究主題是要討探災後的勞雇關係、是否申請勞保職災現金給付，本來沒有以心理健康為題，結果發現這問題在職災勞工身上很嚴重，這是一開始在設計題目時沒有想到的。受訪者有好幾個人在吃安眠藥、抗憂鬱藥，有的有自殺意念，也有的想要殺老闆。我們對照其他研究，發現職災勞工常會出現心理健康的問題。

我們訪談的這些個案是相對資源比較好的人，他們在台大診治而且是職業醫學科的病人，你可以想像若是在偏鄉地區的職災勞工，他所能獲得的資源會是相當有限的。這也是為什麼我們認為職災補償制度，必須把這些不幸的人承接起來，而且要快速讓他們獲得支持。雖然訴訟是最傳統的方式，但上法庭要花很多時間與錢，而且一打訴訟勞雇關係就破裂，幾乎不會再回原公司。

訴訟對職災勞工來說緩不濟急，所以用社會保險的方式將雇主責任公共化，最重要的是強制保險、全面覆蓋。第二個是無過失原則。再來是職業傷病的認定要有效率，否則這個補償就沒有發揮其功效。另外，還必須有災前預防，這是國際公約早已通過的，補償必須連結預防與重建。

台灣目前的問題還有複雜的法律系統，勞基法、勞保、職災勞工保護法與民法，這四個法的適用對象、內容都不同。以死亡給付為例，勞保和勞基法都是給45個月的薪資，但勞保是以投保薪資計算，勞基法是以實際薪資計算。假設一個工人的實際薪資大概5萬，雇主高薪低報，只幫他投保勞保1萬6的級距，所以1萬6乘45跟5萬乘45，兩者相差了一百多萬元。勞基法規定職災保險給付可抵充職災補償費，所以這一百多萬元的差額是雇主要去負擔的，因此，造成很多勞工在申請勞保時就遇到困難，因為雇主會跳出來反對，即使勞工是要跟勞保申請給付，但他會擔心後續還有一大筆費用。所以應該想辦法讓實際薪資等於投保薪資，像日本根本沒有這個問題，他們的機制是勞工申請後，勞檢就去查他出事前6個月的平均薪資，就依這個來給付補償費用。雇主所付的職災保費是雇主自己算給付勞工多少薪資再乘以該企業的費率，若查到低報就重罰。職災保險應該要全面強制投保，只要受僱就要加保、適用勞基法的就應該要加入保險。

政府預計在明年就會有新的法案，職安連線在前幾年出版了《職業災害保險法改革方向》，裡面就有提到應該要全面納保，對於保險給付、職業傷病認定爭議與救濟程序、災前預防與災後重建業務等也都有提出相關的建議。國際上對於職災制度就是補償，強調無過失，在給付時不去論勞工還是雇主的過失，一律補償。無過失是為了快速讓職災勞工能獲得經濟支持與相關服務。那錢從哪裡來？百分之百來自雇主，如果是雇主要納保，就是自願加保。當然，我們可以討論，像小雇主、包商，費用是否全部自付。台灣目前的保費很低，要提供適切的保障，未來保費一定會增加。職災預防做得很好的日本，平均保費是0.8%，韓國是1.7%，國際上大概是1%左右，這麼多錢可以做好職災的補償預防和重建。像我們現在勞保黃牛很多，若經費充足，可以讓每個職災勞工都有個案管理員協助，就不需要這些黃牛。

很多勞工都會覺得做這一行就是得這個病，像水泥師傅就會得皮膚病，大家認為就是命定，我們就是希望打破這個想法，不管你的薪水高低，都不該用健康來換。一個好的保險，不要讓勞雇走上對立，不要搞到後來是一種破裂的關係，而是應該要讓生病受傷的勞工可以好好休養再回來職場。