活動紀錄

林煜軒（國家衛生研究院主治醫師、臺大醫院精神醫學部主治醫師）

2011年時有個實習醫師猝死，對於實習醫師的過勞問題，觸發了我進行實證研究的動機。以我自己的實習經驗來說，每三天就要值一次班，也就是說，每三天我就會有24小時不能休息的時候。我就以我的室友為研究對象，探討值班對生理與心理層面的衝擊。

當時我自己製作了輕巧的簡易心電測量器，藉以觀察我的室友，當他在開刀房、上班時會戴上這個裝置，我下班了就在宿舍觀察他們的心跳變化，從心電圖的脈絡來看交感神經、副交感神經的變化。

實習醫師在內科病房，平均每周工作時數86.7小時，每個月還要值10班，包含2天的假日班。值班當天必須從早上7點30分開始工作，到隔天的下午5點，連續工作33.5小時，沒有任何的補休。這些工時只是醫院表定的作息時間，實際上工作的時間並不僅於此。

在值班的晚上及內科期間的夜間睡眠，交感神經的戰鬥力就明顯下降，長期的值班就相當於我們吃下高劑量的安眠藥。值班當天的焦慮、憂鬱程度，明顯高於平時。即使能調整值班後的作息，仍無法改善注意力及衝動控制。和值班辛勞程度較低的科別相比，在經過3個月的內科訓練後，呈現長期注意力較差、做決定的衝動性較強的現象。

研究結束後我將撰寫的文章向許多期刊投稿，第一次投了四、五次睡眠醫學期刊，然後又投生理學、職業醫學類別，全都遭到婉拒。最後，有個北歐的職醫期刊的主編在回函指出「我不相信一位實習醫師訓練，需要這麼多的工作時數；您在論文中所提及的數據，據我所知，從未出現在歐洲任何一家醫院裡。」或許主編對於一個醫師一個月的工時這麼長而感到不可思議，從而懷疑了論文的真實性。最後，我投稿《Stress》（壓力研究）獲得刊登。

做壓力相關研究有其困難性。回溯式研究的會有回憶上的偏差，前瞻式的追蹤可能三五年都不會發生相關問題，還有各式各樣難以控制的因子會影響結果。但實習醫師比較好控制，首先他們都是大七學生，大概是24歲左右、性別差不多、在醫院所以居住環境差不多，大家都是職場新鮮人，工作的經驗差不多。

實習醫師的壓力從6月1日開始，內、外科輪流實習，實習一年後就會結束畢業。所以，這個實習醫師的壓力研究可以做不同的階段，包括實習前、實習中以及實習結束。

對實習醫師每3個月追蹤一次，持續追蹤一年的研究也發現，這些實習醫師在第9個月後，副交感神經功能指標大幅下降。在實習第6個月時心臟自律神經已開始耗弱，身體已經出現狀況半年後，才有主觀的情緒反應。從預防醫學的角度，要察覺在這種工作環境下半年就產生的身體變化，以現在一年一度的健康檢查，是否足夠？像剛剛提到的實習醫生猝死，就差不多發生在第八、第九個月。

再來我們看這些實習醫師的睡眠狀況。我以心肺耦合分析檢測他們的睡眠品質，以一般人來說，「穩定睡眠」（心肺高頻耦合）的比例應該有50%，憂鬱症患者大概只有30%，實習醫師大概只有15%，相當於未治療的憂鬱症病人的一半而已。

另一個是「鬼來電」－手機幻聽和震動幻覺，實習前，平均有27%左右有過手機來電的幻覺，實習中大幅提升到85%，可以想像這些實習醫師就像驚弓之鳥一樣。關於這兩種幻覺經驗的論文，我投稿某個期刊後，有個審稿委員的提問是「在實習之前，多少台灣的醫學生有手機？在美國，所有的醫學生都有手機…」看到這個問題，覺得這些關於實習醫師的研究好像都讓國外覺得台灣是什麼落後國家一樣…。

現在，我改做手機的應用程式，我們研究團隊開發了一款APP叫「作息足跡」，只要安裝與簡易填寫一些資料，這個程式就會自己紀錄、檢視使用者的睡眠時間。 在講到壓力影響憂鬱、焦慮的時候，不免會問到底是壓力的影響大？還是人格特質的影響比較大？到底獅子、無尾熊、孔雀還是貓頭鷹這四型人格哪個比較適合當醫師？

我們用的是比較嚴格的標準，醫學生的性格通常是具有「預期性的焦慮」，這可能會造成他工作上比較成功，但也會使得這個醫師在行醫過程比較容易焦慮。而醫師往往也具有未雨綢繆的「避害性格」，但這對病人而言也是一種保障。例如醫師聽到年長的患者肚子痛，除了診斷常見的腸胃炎，也會謹慎地考量心肌梗塞的可能性。

從我們的研究顯示，醫師在實習期間的憂鬱分數顯著比實習前的正常狀態高出6.4分。若較具有避害性格的醫師，則會有比較高的憂鬱。這說明醫師的憂鬱主要是來自於實習壓力，而非人格特質。而且，實習結束後2週，憂鬱與焦慮就會降到跟實習前差不多。也就是說，只要有足夠的休假與休息是可以讓他恢復。

（延伸閱讀：林煜軒醫師個人網站） 

蔡百祥（沛智心理治療所臨床心理師）、尤莉謹（沛智心理治療所臨床心理師）

一個人的健康睡眠時間，在不同的年齡有不同的需求。4-12歲的嬰兒需要的就是12-16小時，1-2歲大約是11-14小時，需要的睡眠時間會隨著年齡降低。對成人而言，還是至少需要7小時。不過大家經常是睡眠不足的狀態，我們自己昨天大概只有睡5個小時左右。

這張睡眠結構圖，呈現是我們睡眠會發生的狀況。睡眠會有多個週期，每個週期可分成好幾個階段。第一階段是清醒與睡眠之間的過渡，像是打瞌睡；第二階段很容易被弄醒；過了之後，才是比較好的，這是身體開始修復的時候，也就是深度睡眠。經過深度睡眠之後，就會進入快速眼動睡眠，也就是做夢睡眠。睡得不夠久的時候，無法到達深度睡眠階段，身體就沒辦法進行修復。

除了睡得充足，睡眠也要有效率，完美狀態是睡眠效率是100%，不過這太難了，等於是上床要立刻睡著。通常我們認為85%就是及格。所謂的睡眠效率是（睡著總時數）÷（躺在床上的時數）✕ 100%，假設晚上10點上床準備睡覺，到12點才睡著，早上6點醒來，賴床到8點才下床，算起來睡眠效率只有60%，這樣是不及格的。

睡眠機制包括了恆定機制、生理時鐘與激發系統（清醒系統）；恆定機制就是睡眠債，人一清醒就開始欠債，欠多了就要還，當白天醒得愈久，晚上就愈容易睡著。喝咖啡為什麼會有提神效果，這是因為咖啡因的化學結構和「睡眠債」非常接近，但咖啡因是冒牌貨，會搶正牌睡眠債的功勞，從而產生暫時抑制睡眠慾望的效果，當咖啡因代謝了，睡意就會反撲。積欠睡眠債的結果就是人會很疲憊，而且債會累積，還有利息，利息會隨年齡增加而增加。當睡眠債提高，也會讓人所需要的咖啡因提高。

接下來我們來看這個在二戰末期所進行的睡眠剝奪實驗。實驗以幾個政治犯為對象，科學家讓他們持續處於興奮的狀態下，看他們一個月後會有什麼樣的反應，結果…結果就是根本沒有這個實驗。我們無法對人體進行這樣長時間的睡眠剝奪實驗。從動物實驗可以看到的是，若完全不讓老鼠睡覺，一個月左右就會全數死亡。人體實驗只有每周剝奪大學生一晚的睡眠，一個月後就發現這些大學生的免疫系統功能下降、內分泌異常與記憶力下降與憂鬱風險增加。

第二個是人體內建的生理時鐘，它會受到外在環境的影響，與光照、褪黑激素分泌有關。如果是輪班工作者，生理時鐘就會非常混亂。當我們生理時鐘混亂時，該睡的時間睡不著，該清醒的時間卻因為睡眠不足而精神不濟，對健康有很大的影響。對於有睡眠困擾的人來說，建議是儘量不要從事這類型的工作。已從事輪班工作者，在睡眠時就要保持安靜、黑暗的環境，儘量固定排班，但如果是不固定的輪班，去記錄每天都可以固定睡覺的那4個小時（定錨睡眠），養成時間到就要睡覺的習慣，建立比較安穩的睡眠。

再來是激發系統，它會讓人處於清醒、警覺的狀態。假設睡前看政論節目，結果愈看愈激動，又亢奮起來，副交感就無法運作啟動睡眠，就會失眠睡不著。

為什麼會失眠，有三個影響因子，我們稱之為3P，分別是前置因子（Predisposing factor）、誘發因子（Precipitating factor）與持續因子（Perpetuating factor）。前置是指本身有容易失眠的特質，像易焦慮、憂鬱、遺傳等。這些特質受到壓力事件的誘發，就容易產生失眠，像是隔天要考試、失戀等等。但是隨著壓力事件的結束，失眠問題也會解決。所以長期的失眠，最重要的因素是持續因子，例如喝太多的咖啡或是賴床、午睡太久這些不好的習慣，加上前面兩個因子，就會形成比較嚴重的失眠。 

失眠的問題是會在生理、心理與社會層面上產生影響。生理上會造成身心疲勞程度增加，例如駕駛本來從看到路況有異到踩煞車的反應時間是1秒，但因為失眠導致思考變慢、警覺性下降，整個反應變得遲緩，很容易發生車禍。睡眠被剝奪的影響還包括食欲、性欲。還有像剛剛醫師提到的鬼來電，錯覺的經驗會增加。再來就是，如果你長期睡很少，大腦的放電會很像憂鬱症的狀況，以及血壓升高等問題。

長期的睡眠的剝奪，對心理的影響可能會有脾氣控制不佳、攻擊行為提高，個性變得焦躁不安或是極端性格等等。也會影響個人的社會功能及生活品質，像是工作時因為反應慢、疲憊而出包；也會因為易怒、忍受度下降，更容易與別人起衝突，影響到社交或家庭關係。

嚴重的失眠與不良的睡眠習慣有關，我們可以透過建立好的睡眠習慣來改善睡眠的困擾。第一個跟運動相關，如果晚上做很激烈的運動，會因為亢奮而睡不著，所以晚上可以做些放鬆的伸展運動或瑜珈。再來是白天不要小睡，真的要睡也不要太久。我們很多人會有周末大補眠，晚上又睡不著，結果周一就沒精神。這樣也不好，補眠差不多1、2個小時就好。

睡前也不要喝太多水，會造成淺眠，半夜一直起床上廁所。也不要吃太飽，會造成胃食道逆流。咖啡因的攝取也要適量適時，睡前6小時避免喝咖啡，嚴重失眠者最好不要喝或只限於上午喝。另外，很多人會在睡前小酌，以為會幫助睡眠，但實際上也會造成淺眠與睡不安穩的問題。

良好的睡眠環境也很重要，晚上要減少光線，早上儘量讓光線進入房間，維持褪黑激素正常分泌。還有，也不要跟寵物睡，會干擾睡眠。也要養成固定的睡眠時間，在固定的時間睡覺、起床不要賴床，維持穩定的生理時鐘。

剛剛都是生理的部分，現在來談心理，可以準備一本煩惱筆記本，有什麼煩惱把它寫下來，讓自己放輕鬆去睡覺。放鬆並不容易，可以做一些放鬆的訓練，像是漸進式肌肉放鬆、自我暗示的放鬆訓練、冥想等等。這邊教大家做腹式呼吸，可以讓心情平靜、放鬆。