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今天要和大家分享，第一是職業病是什麼，再來是一個大家比較少談到的勞保黃牛問題，以及職業病的群聚狀況。

下背痛是常見的職業病，最早有文字紀載的是出現在埃及建造金字塔的工人。在台灣，塵肺症最早有記錄的職業病，近來大家比較熟悉的就是RCA案，主要就是工廠使用到的三氯乙烯是一級致癌物。

大家常在家裡吃的爆米花，美國有一男子因爆米花裡的物質經微波加熱後，產生對人體健康有害的氣體，因而罹患罕見的阻塞性細支氣管炎。在爆米花製造工廠的工人身上有很多這樣的案例，2000年左右有很多的集體訴訟。

什麼時候會讓醫師懷疑這是不是職業病？有些疾病的發生，難用一般的因果關係來解釋。或是病人在休假日的時候，疾病的狀況會改善，工作時症狀會加重，這種就可能是職業病，或是其他同事也有同樣的症狀。再來就是勞工接觸的物質已是眾所認定的致病因素，出現的症狀與危害一致，那就會被認定為職業病。

醫師在認定職業病時，當然就是會依一些準則，但是對勞工來說就是很難有證據。在認定上，政府在2003年成立第一家的職業傷病防治中心，在此之前王榮德老師已經看了很久的職病門診。

前面提到台灣最早有紀錄的職業病是1952年的矽肺病，王榮德老師回國後大量發表了職業病案例。台灣目前整個職業傷病防治中心進展到10間，包括花東地區也有。但這樣的體系是否能解決問題，我們在第一線還是會看到一些問題。在此推薦大家可以進一步參考《職業，病了嗎？》這本書。

接下來要談一下比較少在文獻書籍上提到的勞保黃牛問題。這裡給大家看一份我在醫院拿到的勞保黃牛傳單。想一想當你今天生病了，很多問題沒有辦法自己解決時，就會想要有人可以來幫自己解決。

有個案例是某個勞工要申請傷病給付，我們的傷病中心協助他申請，也順利獲得給付。但他看了一陣子的門診後就又消失了，最近他又來找我們，原來他後來要申請失能給付，因為與黃牛有簽約又反悔，現在雙方有些糾紛。

我們在醫院裡要怎麼判斷是不是黃牛，有幾個特點會讓我們有所警示，包括穿得很正式陪病人一同就診，或是病人很明確地要求要某些資料，以及我們會看到一再出現的熟面孔。出現上述狀況時，都會讓我們提高警覺，有可能這些都是黃牛。

從臨床的角度來看，這些勞保黃牛，有時候確實會讓職業病的問題浮現。例如先前有個病患，因為工作的關係罹患肌肉骨骼疾病，有個年輕人不只每次的門診都陪他來，也幫他蒐集資料、申請給付。這個年輕人自稱為病人家屬，但後來又多次看到他陪同不同病人就診，也自稱為那些病人的家屬，像另一個腦中風的保全，他長期上夜班，雖然有高血壓，但怕失業，即便公司長期要他加班他也不敢不上，這個年輕人也幫忙蒐集班表工時這些資料，後來這個病人就有申請到傷病給付。

站在病患的角度，黃牛之所以出現是因為申請職業病認定的過程相關繁瑣，病人一方面要養病，還要應付這些行政程序是相當辛苦的。像我們今天在談，如果沒有把這些人找出來，他永遠不會進入我們的體制也不會被發現有職業病的問題。

第二是工會和群聚，以我們中心來說比較大的群聚就是雙北的清潔隊，已經有98位跑來做職業病的認定。另外一個就是工會，有賣場的也有航空的。工會在發現職業病上，其實可以施力很多，像韓國的研究就指出職業災害的發生率，有組工會的公司比較低，但是職業病的發生率，是比較高的，這和我們臨床上的發現是一樣的。台灣在這塊是可以再加強，以發現更多的職業病。

根據統計資料，勞保局的給付案例一年都不會超過一千件，職病中心通報的案件一年有近三千件。當然不是每個通報案件都會認定，保守評估一年有一千至一千五百件，和勞保通過認定的案件還是一段落差。對於職業病的發現應該要從不同的角度著手，把目前的空缺補起來。個案管理師是很重要的角色之一，這些案例都不是憑空跑出來，而是透過個管師將病人一一找出來。但我們的制度並不穩定，個管師都只是計畫型的研究助理，人員流動率高。

傅還然（前勞動部職業安全衛生署署長）

台灣工安事故的職災死亡率，這幾年來一直在下降，但是在職業病的預防上還有很多挑戰。第一個問題來自於適用範圍不足，再來是我們的法律是大陸法系，有訂才罰、沒有就不罰。第三是化學產品的安全管理，進口端再毒的東西都不管，末端又沒登記也沒管理。第四是隨著產業結構改變帶來的新興職業疾病。第五是勞動力變遷，像派遣化、高齡化及少子化的問題。最後是我們在職業健康照護上的不足，職業病發現率及健康服務率都低。

為回應這些問題，2013年《職業安全衛生法》修法重點一就是要讓職安的保障不分行業、身分；像派遣工，現在沒有任何法規，但我們還是要保障。原來的法叫「勞工」安全衛生法，我們改成「職業」安全衛生法，目的是擴大適用範圍，不只限於受僱勞工，現在受職安法保障的勞工約1000萬人，比修法前多了400萬。

第二個重點在於法律的設計上融合大陸法系與海洋法系，加入了一般責任條款，以預防法令未規範的風險，即使法令上沒有罰則，但透過公法義務來要求雇主要保護勞工。像是颱風天外勤的風險，透過指引、手冊、注意事項者，規劃設計者或雇主執行相關業務之人應注意，若疏於注意，致人於死或重大傷害，就涉嫌業務過失。

第三重點是從源頭開始管理。假設一個進口商賣了一百台有問題的機具，從下游管控不如從源頭管。以前經濟部都說不行管，擔心影響國內機具發展，但經濟發展都幾十年了，還不管嗎？商品應該要確認安全才能賣。所以像營造廠，在前端的規劃設計就要有風險評估，消減大部分的職災風險。

第四重點，就是化學品的登記、許可和管理。根據國際勞工組織的資料，6成職業病都跟化學品有關。國內化學品應該有人要管，但沒人管，勞動部只好來管。2003年台灣出現首例因化學毒物「氫氧化四甲基銨」（TMAH）的死亡案例，2007年又有3名工程師因接觸TMAH致死。這些案例讓我們發現化學品都沒有列管，也不知道還有多少這樣的毒性物質？進多少都不知道，這就很可怕。

職安法上路後，廠場化學品管理現在已經很進步。雖然上一代都沒有資料留存，每家廠場的化學品庫存多少、有什麼庫存都不清楚，但現在已有很大的改善。只是資料的積累還需要一段時間，相信未來在這個部分會愈來愈好。

除了管理，還有暴露評估與環境監測也很重要。目前台灣使用的商業化學物質有10萬種，有近1萬9千餘種是GHS化學品全球調和制度標示有健康危害的物質，但環測辦法只有規定應檢測88種。對於這些危害健康的化學品，職安法也要求雇主依其危害與暴露程度，劃分風險等級，採取相應的分級管理措施。

重點六是因應社會環境及產業結構的改變，增加新興職業病的預防及勞工健康服務制度。像肌肉骨骼疾病是目前職業病的大宗，重點是群聚那麼多，應該要去做什麼來預防。所以要求雇主對於勞工的健康，有新的五大義務，包括肌肉骨骼傷害、異常工作負荷促發（過勞）、職場暴力、職場母性健康保護以及心理健康。除了最後一項心理健康措施尚未訂定，其他指引皆已公布。

以肌肉骨骼疾病來說，大部分的改善並不難，例如姿勢矯正並不用花多少錢的，大部分的改善都在30萬元以內。防止過勞上，對於醫師的建議，雇主可能不採，但就會有職安法上的責任。

什麼是過勞死，23%腦心血管患者可能因工作中的異常事件、短期或長期過重工作負荷，成為壓垮駱駝的最後一根稻草，使病變超越自然過程而明顯惡化。目前過勞疾病必須要是腦心血管相關疾病，如果不是這些目標疾病，就不會被認定。腦心血管疾病跟睡眠很有關係。在認定上，2010年南亞科工程師過勞死之後，冒出很多案件，並不是突然過勞的很多，而是因為以前沒有法。

最近勞基法要再修正，說彈性與安全是一種國際潮流。人家的彈性不是給雇主，是給勞工，在歐洲講彈性，是為了要讓勞工可以有家庭生活，而不是讓雇主要勞工來趕工。勞基法再彈性只會再增加過勞風險，這些都是有科學依據的。

再者，把關機制原本就不足以預防過勞。現在你（勞工）請假我（雇主）可以不准，還可以修理你，這個權力根本不對等。進階的風險沒有個人同意與醫師的協助，其他人為什麼可以替我決定我要不要加班？這些把關者無權為個人健康或   家庭生活狀況做決定。

若是擋不住勞基法四彈性，那要如何減少風險？

第一關是醫師健康評估，我去訪大企業，很多工程師都是年輕人，但被檢查出有一堆三高的。雇主可以從健康狀況做為評估標準，健康的可以去加班，不健康的就不可以加班。心理健康的問題，簡單來說就是少做讓員工不開心的事、多做讓勞工開心的事。職場暴力是會讓員工最不開心的事，所以立法優先減少職場暴力的發生。

在歐洲，工作是要和生活平衡，感覺上我們都把勞工當機器人用，其他國家不是這樣。一例一休的目的是在促進工作與生活平衡。行政院修法推四彈性，是為了解決缺工，這樣的政策不矛盾？公司為什麼會缺工？因為老闆要廉價勞力，沒有勞工要做。其實應該要讓這樣的公司調整上來，當然會需要一點時間改善，但政府可以先去支持他，像職安署有一些補助去讓中小企業改善職安衛。

職安法修法後，新增勞工健康服務任務，目前先要求50人以上事業單位要有特約醫護人員。政策目的，要做健康指導，適不適合做這個工作，要由醫師來把關。我們更希望可以有健康促進。

被發現的職業病就像冰山一角，底下還有龐大未發現的職業病。各國普遍都低估了職業病的發生率，但台灣在職業病給付率與其他先進國家比起來確實是低很多。這是因為有以下幾個問題：一、職業醫師診斷欠缺廠場訪視權，對策是將訪視權入法；二、過去無相關暴露資料庫可應用，在2013年職安法修法後，未來將有累積資料可以提供給職醫；三、醫療機構沒有通報義務，我們當然希望雇主通報，只要醫療機構多問一下，你的工作是什麼，就可以增加職業病的發現率；四、談這麼多方法，但沒疑似職病群聚追查人力與機制；五、現行職業病確認採審定、認定雙軌，應該要簡單化；職業病鑑定會缺乏勞工代表？建議是職業病審定依個案特性分類，過勞等社會性審查案，可由勞方推派代表，像韓國一樣。

勞保條例職災保險運作55年，職災勞工保護法實施15年，但運作模式都沒變。長期以來保費偏低又一直降，預防、醫療照顧和重建工作一直落後其他國家。應該要採取的策略是提高保費，採實績費率，企業的職災發生率低就減少保費，打個五折雇主就會很有感，就有誘因減災。現在這樣只會造成保險收入不足以支應保護勞工的措施，只剩下補償，但補償也不夠。建議應該要將保險費率提高5倍，接近日、韓的水準，職災給付提高5倍，降低因給付不足所帶來的勞雇衝突。

最後，建議應儘速成立職災保護專業法人，才能永續經營，也才能讓職災的預防、補償與重建體系得以實現。


鄭雅文（台灣職業安全健康連線理事長）

職業傷病的認定與給付，由於申請流程複雜，讓勞保代辦成為有利可圖的好生意。

勞保黃牛以「勞工權益保護者」自居，穿梭於診間與病房招攬生意，藉著協助勞工取得職業傷病證明，從勞工獲得的勞保給付中抽取利潤；利潤額度竟可達給付金額的30%。

黃牛問題，不僅造成職災勞工必須額外負擔成本，也造成職業醫學醫師的疑慮，更使得「職業傷病勞工」成為被質疑的身分，讓職業傷病勞工的補償權益，時常壟罩在詐騙的陰影下，無異於助長制度汙名。黃牛問題的長期存在，其實是政府的消極作為所致。癥結在於，職災認定程序複雜，而政府行政部門並未提供充分資訊與協助。

我認為，政府除了持續對勞工加強教育宣導之外，也應對醫療院所提供必要資源（例如，由職災保險基金提撥經費，讓一定規模以上的醫療院所配置充足的、可專責於職業傷病申請業務的醫務社工或職業傷病管理人員），並讓職業傷病勞工可獲得免費的法律與行政協助。

職災保險制度的改革，應一併思考如何強化職災醫療的通報與服務，讓專責且有穩定工作保障的職業傷病個案管理人員，取代良莠不齊又利潤取向的勞保黃牛。

勞保黃牛或許很難立法禁止，但或許可規定不得獲取太多利潤，例如2%以內。