疲勞的代價-奪走48條人命的空難事件

2016.01.29

 



 

文/黃怡翎

前年一架復興航空GE222班機在澎湖馬公發生空難,造成48人罹難、15人輕重傷,歷經一年半的失事調查,飛安會今日(1/29)公布最終調查報告,認為此次事故的主因,在於飛航組員並沒有遵照標準作業程序、正駕駛對自身飛行技術過度自信,副駕駛也未提出質疑,加上過勞導致工作表現下降,因此造成此次災害的發生。飛安會同時也指出:該趟飛航為正機師的第三趟任務,雖有輕度疲勞,但仍在法定飛航時間和派遣規範。

飛安會的報告,顯然將此次事故主因歸咎在飛航組員的判斷失誤,卻輕忽了疲勞所帶來的風險與危害。在此次班機的飛航記錄器(黑盒子)中發現,飛機正駕駛在一個半小時飛航過程中曾咳嗽16次,並說:「我好累啊。」顯示駕駛已處於身心疲勞的狀態當中。


調查報告針對疲勞分析結果顯示:「事故當時,正駕駛員可能受事故前單日須飛航多航段,及每月高飛行時間、高值勤時間所累積之疲勞影響,導致工作表現下降。」從正副駕駛事故前的任務可看出,事故前三天,每日都需完成六趟飛航任務,而事故航班則為該駕駛當日的第三趟航程(參考下表)。

 

正副駕駛員事故前72小時活動

日期 

機場報到時間

最後一趟班機任務完成時間

任務

7/20 

0640

1502

松山-馬公-松山-馬公-金門-馬公-高雄,共六趟

7/21

1420

2108

高雄-馬公-高雄-馬公-高雄-馬公-高雄,共六趟

7/22

1440

2213

高雄-金門-高雄-馬公-高雄-馬公-高雄,共六趟

7/23

1320

1906墜毀

表定執行高雄-馬公-高雄-馬公(事故航班)-松山-馬公-松山。


自2012年8月1日至2014年7月22日止,近兩年的時間裡,民航局對復興航務作業共執行1,044 次檢查,提出共41項意見,其中包括人力不足與人才流失相關議題4項、訓練不足1項。遺憾的是,這兩年來所看到的警訊,復興航空並未針對人力問題進行改善,而民航局也未強制提出相關要求。


再根據營運資料顯示,2014年(事故當年)5月與6月,相較於前一年同期,復興分別增加9.7%與15.3%之營運班次,但駕駛員人數卻減少3.7%。復興員工表示,ATR機隊飛機總數增加為10架,該機隊規劃之駕駛員/飛機比例為6比1。因此,10架飛機應需要60位駕駛員,但該機隊自2014年4月起,至少不足8位駕駛員。


復興機隊管理部經理表示,若連續3個月飛航組員之飛航時數皆超過85小時,以機隊管理而言就是一個安全警訊。而在飛安報告中則指出,復興航空為滿足2014年5月起營運班次之增加,同年5月至7月期間,ATR機隊駕駛員每日最高起降次數由2013年同期之6次增加為8 次。


營運資料亦顯示,2014年5月至7月期間,駕駛員累積飛航時數超過270 小時(平均每個月為90小時)者達30位;相較於前一年同期,僅4位駕駛員超過;即使於2013年旺季期間,亦僅只14位駕駛員累積飛航時數超過270小時。而此次事故的正駕駛最近90日內的飛航時間更高達278小時6分鐘,已高出安全警訊的標準。


接受飛安會調查訪問的復興航空員工表示:「復興是以最精簡人力經營,造成飛航組員高飛行時數與起降次數,此情況已多次向管理高層反應,但未獲重視。2014年以來人力短缺情況更為嚴重,相較於其他航空公司之國內線駕駛員,復興駕駛員每日須執行之航班較多,最多達8次起降。一般而言,每日4次起降屬正常可負荷,6次起降則勉強可負荷,8次起降則接近無法負荷。每日執行的航班增多時,則會覺得疲累,不易集中精神。」


飛安會調查報告最主要的目的除了釐清事故發生原因,更重要的是要從錯誤中找到改正與預防的方式,使得未來不再發生類似的案件,然而報告最後結論直指正副駕駛的過度自信,且未遵守標準作業流程,最終導致事故的發生,卻輕忽了造成這結果最大的元凶恐來自於「過度的疲勞」。


事實上,我們必須認知到過度疲勞所帶來巨大的風險。根據勞動及職業安全衛生研究所「睡眠與工作安全特展」資料指出,許多國內外重大工安事件,起因都來自於長期睡眠不足與過度疲勞,例如:1979年美國三哩島核電廠輻射外洩事件;1986年美國挑戰者號太空梭爆炸失事;1986年蘇聯車諾比爾核電廠爆炸意外;1989年美國艾克森凡爾德斯號油輪觸礁,導致一千一百萬加侖的原油漏入海中汙染事件;2001年美國密西根火車相撞事故;2009年台灣國道客運追撞十三車造成四死六傷事件;2010年印度航空墜機造成158人死亡事故等,案例實在不勝枚舉。


過勞,不僅嚴重危及勞工健康,更將造成社會公共安全與財物的龐大損失,台灣已是過勞之島,降低工時、避免長時間的加班,有效的疲勞健康管理,絕對是政府及各企業不容再忽視的重要課題。
(作者為台灣職業安全健康連線執行長)